一、燒傷的面積和深度
如上所述,這兩個條件與病情輕重密切相關。
1、面積的估計以燒傷區占體表面積%表示,研究者曾提出幾種估計方法,國內現有中國新九分法和手掌法,后者用小面積燒傷。
2、濃度的識別按熱力損傷組織的層次,燒傷分為1°,淺Ⅱ°,深Ⅱ°和Ⅲ°。
Ⅰ°燒傷:僅傷及表皮,局部呈現紅腫,故又稱紅斑性燒傷;有疼痛和燒灼痛,皮溫稍增高,3~5日可好轉痊愈,脫屑而不留瘢痕。
Ⅱ°燒傷:深達真皮,局部出現水泡,故又稱水泡性燒傷,①精選Ⅱ°者僅傷及真皮淺層,一部分生發層健存,因滲出較多,水泡較飽滿,破裂后創面滲液明顯;創底腫脹發紅;有劇痛和感覺過敏;皮溫增高,若無感染等并發癥,約2周可愈,愈后不留瘢痕,短期內可有色素沉著,皮膚功能良好,②深Ⅱ°者傷及真皮深層,尚殘留皮膚附件,因變南的表層組織稍厚,水泡較小或較扁薄,感覺稍遲鈍,皮溫也可稍低,去表皮后創面呈淺紅或紅白相間,或可見網狀栓塞血管;表面滲液少,但底部腫脹明顯,若無感染等并發癥,3~4周可愈,因修復過程中間有部分肉芽組織,故留有瘢痕,但基本保存了皮膚功能。
二、燒傷嚴重性分度
為了設計治療方案,特別是處理成批傷員時,籌組人力,物質條件,需要區別燒傷嚴重程度的分類,我國常用下列分度法:
輕度燒傷:Ⅱ°燒傷面積9%以下。
中度燒傷:Ⅱ°燒傷面積10%~29%;或Ⅲ°燒傷面積不足10%。
重度燒傷:總面積30%~49%;或Ⅲ°燒傷面積10%~19%;或Ⅱ°,Ⅲ°燒傷面積雖不達上述百分比,但已發生休克等并發癥,呼吸道燒傷或有較重的復合傷。
特重燒傷:總面積50%以上;或Ⅲ°燒傷20%以上;或已有嚴重并發癥。
另外,臨床上還常稱呼小,中和大面積燒傷,以示其損傷輕重,但區分標準尚久明確,故病歷記載仍應明確面積和濃度。
三、局部病變
熱力作用于皮膚和粘膜后,不同層次的細胞因蛋白質變性和酶失活等發生變質,壞死,而后脫落或成痂,強熱力則可使皮膚,甚至其深部組織炭化。
燒傷區及其鄰近組織的毛細血管,可發生充血,滲出,血栓形成等變化,滲出是血管通透性增高的結果,滲出液為血漿成分(蛋白濃度稍低),可形成表皮真皮間的水泡和其他組織的水腫。
四、全身反應
面積較小,較淺表的熱燒傷,除疼痛刺激外,對全身影響不明顯,面積較大,較深的熱燒傷,則可引起下述的全身性變化。
1、血容量減少傷后24~48小時內,毛細血管通透性增高,血漿成分丟失到組織間(第三間隙),水泡內或體表外(水泡破裂后),故血容量減少,嚴重燒傷后,除損傷處滲出處,其他部位因受體液炎癥介質的作用也可有血管通透性增高,故血容量更加減少,除了滲出,燒傷區因失去皮膚功能而蒸發水分加速,加重了脫水。
機體在血容量減少時,通過神經內分泌系統調節,降低腎的泌尿以保留體液,并產生口渴感,毛細血管的滲出經高峰期后可減少至停止,組織間滲出液可逐漸吸收,然而,如果血容量減少超過機體代償能力,則可造成休克。
2、能量不足和氮負平衡傷后機體能量消耗增加,分解代謝加速,出現氮負平衡。
3、紅細胞丟失較重的燒傷可使紅細胞計數減少,其原因可能是血管內凝血,紅細胞沉積,紅細胞形態改變后易破壞或被網狀內皮系統吞噬,故可出現紅蛋白尿和貧血。
4、免疫功能降低傷后低蛋白血癥,氧自由基增多,某些因子(如PGI2,IL-6,TNF等)釋出,均可使免疫力降低;加以中性粒細胞的趨化,吞噬和殺滅作用也削弱,所以燒傷容易并發感染。
五、全身性反應和并發癥
中度以上燒傷的嚴重性實際包含其全身反應和并發癥,并發癥甚至可使輕度燒傷病人發生危險,預防或減輕并發癥,則可促使燒傷病人順利或轉好治愈,為此,必須重視燒傷的全身性反應和并發癥的早期表現。
低血容量的表現,主要有口渴,唇干,尿少,脈率增快,血壓偏低,紅細胞比積增高等,如發生休克,可有煩躁不安或表情淡漠,反應遲鈍,出冷汗或肢端涼濕,脈搏細弱或觸不清,血壓明顯降低或測不到,尿量甚少或導尿始能觀測尿量,中心靜脈壓降低等。
燒傷容易并發感染,創面上的化膿易發現,壞死組織,焦痂下的感染和全身性感染,則可能被忽視,此時病人體溫明顯上升,白細胞及其中性百分率明顯增多;但重病人的體溫反可降低,白細胞可不增多或減少,應取創面分泌物和血液,作細菌培養和藥敏試驗。
還要根據燒傷嚴重程序,監測腎,肺等重要器官功能,例如:對腎功能改變,除了計算每小時尿量,還要化驗尿常規(含比重),測定血/尿肌酐,血/尿鈉等,對肺部改變,除了呼吸系統的理學檢查,需要時攝X線胸片和血氣分析等檢查,總之,要及時發現和診斷燒傷的各種并發癥,以便及時采取治療措施。